(2008)关注民生，关注农村新型合作医疗改革

  团队成员活动实践日志

 1月29号   天气:晴
今天是回来的第三天，前两天一直在下大雪，今天雪终于停了，天也放晴了，地面上的积雪足有30厘米厚。今天早早地起床开始了我的寒假社会实践之旅。
由于大雪天路不好走，没法出远门，我的第一站就选在离家不远的村卫生所。我们整个钟庄镇共12个大的卫生所，但是我们东北村约一千余人（常住的约九百多人）就有两家卫生所，一所是大的，另外一所就是我今天去调查的这家，是一个分支点。这是一所不大的卫生所，占地面积约八九十平方米。分为三间，一间是药房、一间是给病人躺着打吊滴的（里面有两张床，能同时睡4个人）、最外面的一间是门诊室（也设了一个床位）。门诊室里有一个办公桌，几把椅子。药房里有四个大药柜。一些基本的药配备得还挺全的。里面的医师我认识，算辈分的话还比我晚一代呢。

她跟我讲，全村每年在她那里就诊的人数约有五百多，其中参加新型农村合作医疗保险的约60％左右（国家规定的标准是90％以上）。参加的人就诊之后所花费的就诊费报销20％。就诊费中包括药费、注射费（也就是针筒针管的费用）、挂号费。报销方式是当场报给她，报的时候只要出示医疗合作卡还有身份证即可。然后她会在每个月27号上报到镇医院去，镇医院然后再上报到县合管办（建湖县新型农村合作医疗管理委员会办公室简称）。由县政府财政部拨款，经过先前一级一级下放之后，会于下个月27号把钱给她。一些比较大的报销费用合管办的人会专门有人调查。

参保方式是每人每年交25元，交给村干部，然后由村干部上交到镇政府，最后上交到县财政部。农民交费完全凭自己意愿，不强求。交费的同时发放一张医疗卡做证明。但是不参保的人也就不能报销了。国家每人补贴45元，计算人数时也是按参保人数计算的。报销的20％里面包含国家每人补贴的那45块钱。还拿到一张报销比例表。
                 医疗机构
费用段                      县外        县级       镇级
5000元以下             20％        35％     45％
5000－20000元      25％        35％     45％
20000元以上          30％        35％     45％

按今天的调查结果，我发现了几点疑惑：
既然这么有好处，为什么只有60％的人参保？照理说我们这里每人每年25元是交得起的，为什么有些人不交呢？
大的医疗费用需要有身份证证明，而未满18岁的那些没有身份证的人的身份是怎么证明的？报销的时候会不会存在医药费加价的问题？
参保的对象中包不包括像我这样的户口在外省，家在江苏的人群？参保对象有没有一个固定的限定？还是就像她说的，不管这些，只要愿意交25元即可？可不可以重复参保？
带着这些问题，我打算第二站去镇医院看一下。

1月30号  天气：晴
今天，由于路上还是不好走，就没出远门，就近找了我们家附近的邻居们做了个简要的采访。通过了解，感觉很吃惊。我看得出他们中大多数对于这个新政策了解得不是很多，很多也没参加。
（1） 他们把交的钱当成浪费，不相信这些好事。对于政府有一种由衷的不信任。他们认为，每次交钱上去容易，等到问他（指政府）要（即报销）就很难，程序太复杂。还要各种各样的证件手续。
（2） 参加了医保之后，往往到看病的时候药价会加价。（这点有待考证）但有一个案例：一患者得了脑梗塞，在镇医院住院住了一个多星期，出院的时候报销掉200多元的药费。他把自己在这一个多星期的药费单子复印了一份，随后拿到县医院旁边的大药房，结果发现那里的药费总共算起来只有镇医院的一半。报销的200多还不足以填补这其中的差额。是因为参保之后特意提的价？还是本来那里的药价就贵这么多？不知道这项政策实施之后是由什么部门来监管的。报销是报销了，可好处谁得到了呢？
（3） 小病到诊所里面去看很不合算，诊所医院里面的药价比外面的药店要贵很多。参加医保不见得有多大的收获，还不如自己家里面到药店买点常用药。也就是我们所说的－拖着。小病在我们这里很多人都是拖着，自己家常备药吃点就过去了，能好的话就省下一笔，不能好只好认栽，去诊所看一下。
但也有说好的，有一位患者得的是癌症，长年住在县医院治疗，一年来共花去医药费7万多，当场报销掉了3万多。他觉得这个政策很好，虽然他也不是很清楚这个政策到底是怎么样的，他只知道自己获益了，觉得交了25元居然能得到这么多，很不敢相信。
总的看来，关于这项新政策在我们这里的实施，我总结出以下几点：
（1） 大家对于这项新政策很少有人有兴趣去了解，归根结底是由于不信任政府。自然参与度就不高，虽然政府专门挨家挨户发了宣传手册，政府宣传力度越大就会觉得在欺骗他们，甚至认为是变相收费。因为他们不知道到时候是不是真的能拿到钱。参与度不高，了解得也不多，政策就很难推行下去。
（2） 报销是很方便，当场就能报。但是他们并不知道应该报销多少，报销得对不对。他们只知道少了，至于该少多少，能少多少并不知情。宣传的时候不了解，到该获益的时候又不知道怎么保护自己的利益。很矛盾。
（3） 不能真正获益。由于药价的问题，即时报销了还是不能使农民们真真实实地获益，这些补助根本就没落实到百姓，正如前面的例子，还不如自己去买好药到医院打吊滴呢。那些没有办法的CT、磁共振等等无从比较，也就无从知晓了。
（4） 大病可能获益多一点，小病依旧是拖着，原因是小病去就诊花费实在是太大了。大病没办法，有钱就得治，其实不是说因为有了这种新型农村合作医疗改革才不拖，从他们心里，把能拿到补助不是看作理所当然，他们把它当成是一种意外收获。反映了他们心里由衷的不信任。病拖不拖跟这项政策的实施与否貌似没多少必然的联系。
（5） 问问他们自己想要怎么样的政策时，往往都是报以一笑，他们自己也不知道该怎么改，对于现状满怀不满的同时他们也在试着去适应。很悲哀的事情。
这些是我今天的收获。才一个案例就让我发现了不少问题。当然，也不能光听这一帮的意见，我会再多找些获益者看看，从各个角度看待这项政策。

2月1号   天气:晴转多云
今天去镇医院看了一下，由于去的时候是中午了，里面没人。

等了一会，在那里拍了几张照片，在结帐的时候看到了专门的合保报销窗口，是给在医院就诊后结帐的地方开的窗口。在结帐的地方一共有三个窗口，只有一个窗口是农民报销的窗口，但到镇医院就诊的一般都是附近的居民，很多都不是农民，由于镇医院的药费是出了名的贵，所以我们那里很多人基本上都不到镇医院就诊，在诊所治不了的就去县医院。所以，一个窗口应该也够了。
进门就能看到一个结报处的窗口，左拐就见到一间挂牌“合作医疗结报处”的房间。印象中那间房间原来是药房，我在那里还抓过中药。后来有人来开那门，我也就跟着进去了，里面也没什么，很小，就一张办公桌，也没拍成照，那人不让。也没提供什么建设性意见，就说这间房间是用来给乡级村级诊所每个月交结保单的地方。那人也就没理睬我了。
今天的收获就只有这么多了。

2月2号  天气:晴
今天天气不错，太阳挺好，只是一个感觉：冷！路上已经干得差不多了，决定去县城里走一趟。还叫了一个高中同学一起，壮壮胆。
差不多十点多的时候到了县政府门口，在门口拍了几张照片。刚想进去就遇到一位大个子叔叔出来，问我们要找谁，我想了想也不认识谁，就说明了来意，结果他就直接让我们走了！说政府不管这个，要找县财政局。无奈，辗转好不容易找到了县财政局，同样的遭遇，在门口拍了几张照片之后就出来一位大个保安，说现在没人，他什么也不知道，也不好乱说，我也不知道怎么回事，就这样又被赶出来了。想想，我只是想了解一下情况，连人都见不了就赶人走，外面执政为民、立党为公的招牌挂得真是虚伪，他们这样人民有什么事能够请他们帮忙啊？！
又来到了县合管办，本来就抱着被赶的心情进去，我那同学都不打算进了，远远看着我。不过好在这次是个阿姨看门的，跟我说要到两点半才上班。没办法，大冷天的在外面晃悠了一个多小时又去。找到了那里的张主任，聊了几句才发现原来在我家那里工作了19年，刚调到县城里面，总算没赶我走，我也了解到不少东西，总算一天没白跑。
首先，介绍一下合管办的性质，应该算是独立于政府和卫生局的一个部门，但是，它的工作人员是全部来源于原卫生局的。它的职能是监督检查结算单，也就是对于各定点医疗机构的上报单进行定时审核，审核之后上报给县乡的财政局，由财政局发放报销费。但是往往定点医疗机构拿不到钱时是找合管办的，本来它的只能很清楚，只是监督审核，可是它的正常运行却又依赖于各财政局是否能及时发放报销费，这时这两者之间又不独立了。所以，第一点，值得研究的就是合管办到底该是一个怎么样性质的部门？
据介绍，新型农村合作医疗改革1995年6月1号在我们建湖县正式启动，起点比较高，县里面斥资200万办了局域网，把合管办和各定点医疗机构联系了起来。这项政策在我们这里是“一县一策”的，也就是说，各个县之间的情况是各不相同的。07年以前，我们县每个人的医保资金组成是每个人的25元＋市、县、乡财政拨款45＝70/人。后来中央出台了新政策规定不能低于80每人。在江苏，三级财政拨款就采取了75元每人的标准，也就是说，08年的时候我们这里每人的保险基金是100元。具体报销的对象包括诊疗费用以及门诊费用，基本上全都包括了。08年实行新政策，不分段，在乡镇级医院按45％补偿，县级按35％补偿，县外是分段的，即5000元以下是20％，5000到20000是25%，20000以上是35％。像我们这样户口不在家的，不能两地参保。每年一般十月份下旬开始向农民筹资，一个月筹完。
问及如何对定点医疗机构进行监督时，他回答说是采取网上审核兼人工审核的方式，网上审核就是说，每一笔医疗花费数据会在当时传到数据库里面，时间地点以及当事人的信息都会记载进去，同时每个月定点医疗机构也会带着纸质报销单到合管办盖章，那时会把两者作比较。但我认为这种监督方式很不合理，两者都是定点医疗机构做的，很难保证没有舞弊行为，后来他说，合管办与定点医疗机构之间签订了承诺协议，这又是一个问题：合管办的性质还不确定的情况下它属于一种什么样性质的协议？这个承诺协议的效力如何？而且，上面已经说了，这种监督完全是形式上的，即使有舞弊行为，这一纸协议又不能保证发现。
另外一个是人工监督，据我在那里了解到的数据，我们县地处苏北里下河腹部，全县总面积1154平方公里，人口80万，其中农业人口48万；下辖15个镇1个开发区。全县卫生系统现有33个医疗卫生单位，其中县直医疗卫生机构14个、镇卫生院16个、民营医院3个；在职职工2158人，其中卫技人员2108人。平均每千人拥有2.6人。全县医疗机构拥有病床1565张，平均每千人拥有床位1.96张；2007年医疗单位门诊总人次117.84万人次，住院总人次36457人次，实现业务收入2.34亿元。2007年全县共有48.29万农民参加了新型农村合作医疗，参合率达到99.15％。全县累计结报补偿70.75万人次，补偿总额达2667.24万元，其中，门诊补偿的有68.45万人，补偿额为633.94万元，占补偿额的23.77％，住院补偿的有23096人，补偿额为2033.3元，占补偿总额的73.23％。住院补偿中镇级住院补偿的有9716人，占住院补偿人数的42.07％，补偿额为679.29万元，占住院补偿额的33.41％；县级住院补偿的有9091人，占住院补偿人数的39.36％，补偿额为753.04万元，占住院补偿额的37.04％；县外住院补偿的有4289人，占住院补偿人数的18.57％，补偿额为600.58万元，占住院补偿额的29.55％；获得2000元以上补偿的有1890人，5000元以上补偿的有391人，万元补偿的有90人，达封顶线3万元的有2人。（这些数据在另外一份纸质材料中均有）。问题在于：全县50近万的农民，300多所定点医疗机构，只有合管办5个人来监督，其中必须有一人留守办事处，为前来资讯的人提供解答，一人联系上级政府以及财政局等部门，实际上只有3个人下乡监督，进行身份确认，看是否合理诊治用药，是否存在搭车检查情况，核对医照。每个季度下乡一次，虽然到各定点医疗机构实行抽样调查的方式，可只有三个人的情况下，工作量还是相当巨大的，导致的结果是这样的监督力度是很不够的。按国家标准，每二十万人就起码得有五位，五十万就应该有11人，而现在却只有5人。这个问题该如何解决？加配人员是肯定的，可人员从何而来才是合理的又是一个问题。

问及他们的难处时，他也提到了人员力量不足这一点。他说最困难的不是他们监督的问题，是农民个人筹资问题。新型农村医保经过几年的实行，农民们尝到了甜头，积极性也高了，农民们觉悟不是很高，在烧香拜佛和参加医保之间往往不能做出正确的比较，心甘情愿却花钱烧香拜佛却不愿意参保。他举了一个例子，一位60多岁的患者06年交了15元，后来报销了7000多，到07年去筹资的时候，他却不愿意交了。觉得已经没有必要了，还说了句让人寒心的话：“不会老是轮到我们家生病吧？”他认为烧香可以不生病，也就省得参保了。由此看来，很多人生病拖着，到底是因为没钱还是因为其他的迷信思想，也是只得探讨的。
问及对于定点医疗机构的药价检查费是否也监督时，他说那个有固定标准，不归他们管，不知道在不能确定药价的同时他们是怎么对于报销单上的药费进行核对的。这也是一点只得探讨的。
最后，接待我们的张主任还给了我一份纸质材料，真的是非常感激，同时也认识到一点，现在，找当管的了解点事真的不像想象中的那么简单，见到你第一句话不是问有事吗，而是你找谁。不过，好在我今天的收获还不错。4点半的时候才回家，冷死了。
                                              2月3号   天气:晴
今天，走访了我们村两位得病报销的人。一位是得了肾结石在县院治疗的，一位是一直是小病在乡诊所就诊的，一男一女，都是年过60的老人。
男的是65岁，06年患了肾结石，在县人民医院住院治疗花费了约四千多元，后来出院时报销掉了一千多，差不多刚好是按照35％的比率报销的。问及他的感受时，他说最大的感受就是庆幸，庆幸自己当年幸好参保了，才报销了那么多，觉得挺好的，不管报销多少，总只能够报销就好像是自己赚了一样。原来他的心态是报销了就是自己赚了，不能报销也无所谓。那一年他尝到了甜头，但他没有继续参保，原因是觉得之后就没有必要了，他相信自己后来不会再得病了。这跟先前在县合管办采访时那位张主任说的情况基本上差不多。但08年他还是参保了，因为他自己也说25元一个人也不多，有时候自己也不能保证这一年里身体会不会出状况，还是保险一点比较好。
女的是62岁，刚好在那位家里闲聊，就一起采访了一下。她是一直参保的，从05年开是一直到现在，原因是她的身体一直不好，胃炎加尿道结石，她丈夫还有高血压，所以，这样一份保险对于他们来说是很有必要的。她觉得这项政策很不错，挺好。她只知道平时就诊报销20％，住院是报销35％，对于具体是怎么规定的也不了解。对于一位参保了三年的人来说，具体的政策还不是很清楚，他们就是人家给报多少就是多少，只要交的钱少一点就行，他们的权利又怎么好好的保障呢？其他的人又知道多少呢？

我看了一下他们医疗本，上面也没有讲具体的报销方法，只说明了哪些不能报销，还有报销的时候应该注意的几点。
问及他们希望有什么样的改进时，都说不上来，觉得现在这样挺好的，再改的话就希望能够报销的多一点，范围广一点。
从采访结果看来，知道新型农村合作医疗保险政策的人挺多的，具体了解的却不多，老人参保热情要比年轻人高很多，身体不好的往往更有热情。追根究底的话，还是看谁能获得较大的利益谁就愿意。最后我拍了几张他们医疗本的照片就结束了，今天的收获只有这么多。

(吴立苹)